23+ Contoh Surat Pernyataan Kerja, Nikah Siri, Belum Menikah, dll

14 min read

contoh-surat-pernyataan-kerja

Mengetahui bagaimana contoh surat pernyataan memang sangat penting karena berkaitan dengan keperluan yang akan kita hadapi dalam kehidupan. Surat ini digunakan untuk berbagai keperluan, mulai dari pekerjaan, perkara hutang, pengakuan kerja, CPNS, dan lain sebagainya. Oleh karena itu, surat pernyataan harus ditulis dengan bahasa yang formal dengan format yang rapi dan sesuai kaidah Bahasa Indonesia.

Anda akan lebih mudah dalam membuat surat pernyataan apabila Anda mengerti bagaimana ciri-cirinya, tujuannya, serta apa saja jenisnya. Untuk itu, penting bagi Anda untuk membaca beberapa penjelasan berikut ini mengenai beberapa contoh membuat surat pernyataan yang sesuai dengan aturan bahasa. Yuk, langsung simak saja pembahasannya:

Pengertian Surat Pernyataan

Pengertian-Surat-Pernyataan

Surat pernyataan merupakan sebuah surat yang dibuat oleh diri sendiri atau dikeluarkan oleh orang lain yang berisi keterangan atau pernyataan mengenai orang yang menyatakan atau orang lain bahwa ia pernah atau tidak pernah melakukan sesuatu.

Selain itu, surat pernyataan juga dapat berarti sebagai pernyataan tertulis yang dibuat oleh seseorang atau kelompok mengenai kesediaan atau kesanggupan untuk menerima segala risiko. Resiko tersebut ada kaitannya dengan seseorang atau kelompok. Sehingga surat pernyataan ini mengandung pertanggungjawaban yang besar.

Surat pernyataan sangatlah penting dan merupakan sebuah surat yang berbadan hukum karena harus ditulis dengan kertas bersegel atau kertas bermaterai. Nantinya jika ada ketidaksesuaian antara isi dan kenyataannya maka pembuat bisa dijerat dengan pasal-pasal tertentu.

Tujuan/Fungsi Surat Pernyataan

Tujuan-Fungsi-Surat-Pernyataan

Pembuatan surat pernyataan tentu memiliki fungsi dan tujuan yang ingin dicapai. Fungsi dan tujuan tersebut antara lain:

1. Untuk keperluan sehari-hari

Maksud dari keperluan sehari-hari ini tentunya tidak luput dari kebutuhan kita sebagai manusia salah satunya pekerjaan. Contoh dalam hal ini adalah ketika kita hendak melamar sebuah pekerjaan, pasti dibutuhkan surat pernyataan yang berfungsi sebagai pelengkap dokumen untuk kerja.

2. Untuk keperluan dinas

Selain untuk diserahkan ketika menjalani proses melamar kerja, surat tersebut juga berfungsi untuk keperluan dinas. Adapun contoh keperluan dinas yang membutuhkan surat pernyataan adalah ketika seorang pimpinan hendak menceritakan para pekerjanya, pasti dia juga akan membuat surat pernyataan berisi pengakuan.

3. Untuk keperluan lembaga

Surat pernyataan yang digunakan dalam tujuan keperluan lembaga misalnya adalah surat pernyataan kesanggupan, tidak menggunakan narkoba, dan yang lainnya. Surat ini biasanya memiliki format baku yang dikeluarkan oleh instansi terkait yang dipercaya dan kredibel.

Jenis dan Ciri-Ciri Surat Pernyataan

Jenis-dan-Ciri-Ciri-Surat-Pernyataan

Ada banyak jenis surat pernyataan yang digunakan sesuai fungsinya masing-masing. Adapun beberapa jenis yang perlu Anda ketahui yang paling penting adalah:

1. Surat Pernyataan Diri

Surat jenis ini merupakan surat pernyataan yang banyak diperlukan yang isinya memuat detail pribadi penulis yang perlu disampaikan sebagai langkah untuk memperoleh bahan pertimbangan. Tentunya surat pernyataan diri harus berlandaskan fakta bukan opini atau khayalan.

2. Surat Pernyataan Hutang

Surat pernyataan hutang merupakan jenis kedua yang juga banyak dibuat, mengingat hutang piutang adalah masalah yang penting. Dengan adanya bukti berupa surat pernyataan, kegiatan pinjam uang menjadi lebih aman.

3. Surat Pernyataan Kesanggupan

Surat pernyataan jenis ini berisi kesanggupan seseorang untuk menaati peraturan atau hal yang lainnya, seperti kesanggupan membayar biaya kuliah berdasarkan penghasilan orang tua, atau yang lainnya. Surat ini banyak dibutuhkan ketika seseorang hendak mendaftarkan diri maupun kepentingan lainnya.

Ketahui Juga Yuk: Cara Menulis Surat Penawaran 

4. Surat Pernyataan Kerja

Sesuai namanya, surat ini berisi bukti bahwa seorang karyawan merupakan bagian dari sebuah instansi atau perusahaan.

Surat pernyataan untuk perihal pekerjaan juga memiliki beberapa ciri atau karakteristik yang membedakan dengan jenis surat lainnya. Perbedaan tersebut yakni:

  1. Menggunakan bahasa formal dan sesuai Ejaan Yang Disempurnakan

  2. Kata yang digunakan bukanlah kata yang bermakna konotatif melainkan bermakna langsung

  3. Terdapat data lengkap yang dicantumkan

  4. Menggunakan materai yang sesuai

  5. Penulisan isi yang jelas, singkat, dan padat untuk menyampaikan tujuan dengan baik

  6. Format surat rapi agar mudah dibaca oleh penerima

  7. Pembuat pernyataan harus berkata jujur mengenai isinya

Contoh Surat Pernyataan

contoh-surat-pernyataan-1

1. Surat Pernyataan Kerja

PT. MAKMUR JAYA RAYAJl. Maju Mundur No. 2B

Tegal

025 – 20900988

SURAT KETERANGAN KERJA

No. 052 / SK.PSD / VVII / 2020

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama: Galih Ginanjar Simanjuntak

Jabatan: Direktur PT. Makmur Jaya Raya

Menerangkan bahwa:

Nama: Akbar Purnomo

Alamat: Jl. In Aja Dulu No.21 Tegal

Adalah benar-benar karyawan perusahaan kami dengan jabatan sebagai General Manajer, terhitung semenjak 20 April 2019 hingga sekarang.

Demikian surat keterangan ini dibuat agar bisa digunakan semestinya.

 

Tegal, 21 April 2020

Direktur PT. Makmur Jaya Raya

 

Galih Ginanjar Simanjuntak

2. Surat Pernyataan Belum Menikah

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini,

Nama: Markus Ferdinan Sinaga

Jenis kelamin: Laki-laki

Tempat, tanggal lahir: 21 Maret 1990

Agama: Katolik

Warga negara: Indonesia

Alamat: Jl. Perumnas Baru No.31 Surakarta

Menyatakan bahwa sampai saat ini saya masih benar-benar lajang dan belum pernah menikah

baik secara hukum, adat, maupun secara agama.

Demikian surat pernyataan yang dibuat dengan jujur dan berdasarkan fakta tanpa adanya paksaan. Jika di kemudian hari terbukti adanya ketidaksamaan antara isi surat ini dengan kenyataan maka saya siap menanggung konsekuensinya.

 

Surakarta, 31 Agustus 2019

Pembuat surat pernyataan

 

Markus Ferdinan Sinaga

3. Surat Pernyataan Jual Beli Tanah

SURAT PERNYATAAN JUAL BELI TANAH

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama: Entis Sutisna

No. KTP: 33240907899900

Pekerjaan: Wiraswasta

Alamat: Jl. Tawakal No. 21 Belik, Pemalang

Nomor telepon: 082325237763

Sebagai PIHAK PERTAMA yang bertindak sebagai pemilik tanah.

Nama: Cecep Sunandar

No. KTP: 35462890797690

Pekerjaan: Wiraswasta

Alamat: Jl. Perumda No.31 Pemalang

Nomor telepon: 081802989089

Sebagai PIHAK KEDUA yang bertindak sebagai pembeli tanah.

Dengan ini PIHAK PERTAMA menyatakan bahwa tanah yang akan dijual adalah sah milik PIHAK PERTAMA yang telah memiliki Sertifikat Hak Milik (SHM) dengan nomor 09279366890 yang berlokasi di Jl. Kedondong Timur RT 03 RW 01 Kebondalem, Pemalang seluas 80 meter persegi, serta memiliki batas-batas sebagai berikut:

  • Sebelah utara berbatasan dengan bangunan Musholla Darussalam.
  • Sebelah selatan berbatasan dengan tanah atas nama Saepul
  • Sebelah timur berbatasan dengan tanah atas nama Sukijan
  • Sebelah barat berbatasan dengan jalan raya

Telah dibeli secara sah oleh PIHAK KEDUA seharga Rp55.000.000,00 (lima puluh lima juta rupiah) dan resmi menjadi milik PIHAK KEDUA terhitung sejak hari Kamis tanggal 13 Juni 2019. Dengan dibuatnya surat pernyataan ini pemindahan atas nama kepemilikan tanah telah disetujui dan disepakati oleh kedua belah pihak serta saksi-saksi yang hadir pada proses akad, dengan keadaan sadar dan tanpa paksaan pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dan telah disepakati kedua belah pihak yang menandakan kepemilikan surat ini telah sah jatuh ke tangan PIHAK KEDUA.

 

Pemalang, 13 Juni 2019

Pihak Pertama Penjual

 

Entis Sutisna

 

Pihak Kedua Pembeli

 

Cecep Sunandar

 

Saksi

  1. Encep Surencep
  2. Kikis Surikis
  3. Tatang Suhendra

 

4. Surat Pernyataan Kesanggupan

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBAYAR UANG KULIAH TUNGGAL (UKT)

TAHUN AKADEMIK 2018 – 2019

UNIVERSITAS NEGERI PEKALONGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama orang tua / wali: Hendra Samuji

Pekerjaan: Pedagang

Alamat: Jl. Mawar Berduri No.12 Tegal

No. Telepon / HP: 081878985645

Adalah orang tua / wali dari calon mahasiswa / i:

Nama: Cindy Gulali

Nomor seleksi: A45789976

No. telepon / HP: 087782728299

Program studi tujuan: Teknik Sipil

Jalur seleksi: Seleksi Nasional Masuk Perguruan Tinggi Negeri

Guna mendukung keberlangsungan operasional pembinaan serta guna meningkatkan mutu akademik dan jaminan kepastian mengenai ketertiban administrasi kaitannya dengan mekanisme pembayaran Uang Kuliah Tunggal (UKT) yang akan mulai berlaku di Universitas Negeri Pekalongan. Dengan ini saya menyatakan bahwa saya sanggup membayar Uang Kuliah Tunggal (UKT) sebagaimana yang telah ditetapkan secara tunai pada saat melakukan pendaftaran ulang dan ditetapkan di setiap awal semester.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan semestinya dalam keadaan sadar tanpa ada unsur paksaan dari pihak manapun, serta dapat dipertanggungjawabkan.

 

Tegal, 2 September 2018

Pembuat Pernyataan

 

Orang tua / wali

(Hendra Samuji)

 

5. Surat Pernyataan Ahli Waris

SURAT PERNYATAAN AHLI WARIS

Kami yang bertanda tangan di bawah ini menyatakan bahwa sesungguhnya kami adalah ahli waris dari Riyanto Kusnaedi. Almarhum telah meninggal dunia pada hari Jumat, 5 Mei 2019 di Rumah Sakit Jaya Medika, Sragen. Beliau sewaktu hidup memiliki tempat tinggal yang beralamat di Jalan Meranggas No. 23 Sragen dan ditinggali almarhum semasa hidupnya.

Semasa hidupnya, Alm. Riyanto Kusnaed merupakan suami dari Rohayah yang telah melahirkan keturunan sebanyak 3 orang anak, dengan ahli waris sebagai berikut.

1. Nama: Rohayah

Status: Istri

Usia: 50 tahun

Alamat: Jl. Mranggas No. 23 Sragen

 

2. Nama: Bambang Kusnaedi

Status: Anak kandung

Usia: 29 tahun

Alamat: Jl. Pegangsaan Barat No. 12 Sragen

 

3. Nama: Mariyam Kusnaedi Putri

Status: Anak kandung

Usia: 19 tahun

Alamat: Jl. Mranggas No. 23 Sragen

 

4. Nama: Kevin Kusnaedi

Status: Anak kandung

Usia: 10 tahun

Alamat: Jl. Mranggas No. 23 Sragen

Adapun harta yang ditinggalkan tersebut berupa;

Sebidang tanah dan sebuah rumah yang berdiri di atas tanah tersebut dengan Sertifikat Hak Milik (SHM) nomor 1293746589900 atas nama Riyanto Kusnaedi.

Luas tanah adalah 100 meter persegi dengan bangunan rumah yang berdiri di atasnya seluas 80 meter persegi yang berlokasi di Jalan Meranggas No. 23 Sragen.

Adapun batas-batas tanah dan rumah peninggalan tersebut adalah:

  • Sebelah timur berbatasan dengan jalan raya,
  • Sebelah barat berbatasan dengan tanah atas nama Widuri,
  • Sebelah selatan berbatasan dengan Masjid Baitul Hikmah,
  • Sebelah utara berbatasan dengan sawah atas nama Karyadi.

Kami juga memberikan kuasa kepada ahli waris selaku penerima kuasa untuk menandatangani Akta Jual Beli Tanah, membuat kuitansi sebagai tanda bukti pembayaran, menerima uang sebagai bentuk pembayaran, melakukan tindak hukum dengan pihak ketiga yang berkaitan dengan harta warisan, serta tindakan lain yang sekiranya diperlukan.

Demikian surat pernyataan ahli waris yang kami buat dengan sejujur-jujurnya, tanpa adanya paksaan maupun tekanan dari pihak manapun dengan saksi sebanyak dua orang. Apabila di kemudian hari terdapat suatu hal, maka kami bersedia untuk bertanggung jawab dan menerima sanksi sepenuhnya dari tuntutan yang diajukan.

 

Sragen, 10 Mei 2019

 

Para Ahli Waris

(materai 6000)

Rohayah, Istri

 

(materai 6000)

Bambang Kusnaedi, Anak

 

(materai 6000)

Mariyam Kusnaedi Putri

 

(materai 6000)

Kevin Kusnaedi

 

Saksi-Saksi

  • Widuri
  • Karyadi
  • Mengetahui,
  • Lurah
  • Ing Ngarso Dalem
  • Camat
  • Sugeng Rahayu

6. Surat Pernyataan Hutang

SURAT PERNYATAAN HUTANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Gombloh

No. KTP: 1234567890989990

Alamat : Jl. Ketapang Barat No. 37 Indramayu

Menyatakan bahwasannya:

  1. Saya telah melakukan peminjaman berupa uang tunai kepada saudari Nining Sukaisih pada tanggal 28 Maret 2020 dengan nominal Rp10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah) dan akan mengembalikan pinjaman dalam kurun waktu selama 40 hari atau jatuh tempo pada tanggal 7 Mei 2020;
  2. Jika pada tanggal jatuh tempo saya tidak dapat melunasi peminjaman uang seperti yang telah disepakati, maka saya meminta keringanan kepada saudara Nining Sukaisih untuk memperpanjang tanggal pelunasan selama 30 hari lagi atau tepatnya jatuh tempo tertanggal 7 Juni 2020;
  3. Jika tidak mampu mengembalikan uang pinjaman pada tanggal jatuh tempo setelah diperpanjang, maka saya bersedia untuk bertanggung jawab dan pemberi pinjaman berhak mengajukannya ke ranah hukum.

Demikian surat pernyataan yang saya buat tanpa terdapat unsur paksaan atau unsur tekanan dalam membuat surat pernyataan ini.

 

Indramayu, 28 Maret 2020

Ttd

Gombloh

7. Surat Pernyataan Sekolah

SMA NEGERI 2 SUKAJAYA

Jl. Tirto Agung No.25 Jakarta Timur Telp. (021) 791 876 71

SURAT KETERANGAN

NO. B. 22 – 00067 / YU / KET / V / 2019

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama: Laila Canggung, M.Pdi

Jabatan: Kepala Sekolah

NIK: 999998886638999

Dengan ini menerangkan bahwa:

Nama: Amin Ya Rabbal Alamin

Nama Ayah: Alhamdulillah

Alamat: Jl. Sawo Matang No. 13 Jakarta Timur

Adalah benar-benar siswa dari kelas VII B SMA Negeri 2 Sukajaya Jakarta Timur.

Demikian surat keterangan yang telah dibuat agar dapat digunakan sebagaimana fungsinya.

 

Jakarta, 28 Mei 2019

Hormat kami,

 

Kepala Sekolah

Laila Canggung, M.Pdi

NIK: 999998886638999

8. Surat Pernyataan Kebenaran Data

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA

Pihak tertanda di bawah ini:

Nama: Iqra’ Aqillal Akhsan

Alamat: Jl. Pakubuwana No. 32 Surakarta

Jabatan: General Manajer

No. Telp. / HP: (023) 9898 7784

E-mail: akhsan.aqil@gmail.com

Dengan ini menyatakan bahwa sesungguhnya:

  1. Seluruh data yang ada di dalam dokumen adalah benar.
  2. Bersedia untuk mematuhi segala peraturan dan ketentuan mengenai Kode Etik serta Kode Tata Laku beserta seluruh ketentuan yang sudah ditetapkan oleh Pemerintah / LPJK / Asosiasi Profesi.
  3. Bertanggungjawab dan bersedia menerima sanksi atau diumumkan melalui STI LPJK apabila pada suatu hari terdapat bukti adanya kesalahan pada data yang diberikan dalam dokumen dan / atau telah melakukan pelanggaran terhadap kode etik dan kode tata laku, ataupun melanggar ketentuan yang telah ditetapkan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan penuh kejujuran dan rasa tanggung jawab agar dapat digunakan sebagaimana mestinya.

 

Surakarta, 23 September 2019

Yang membuat pernyataan,

(materai Rp6.000,00)

Iqra’ Aqillal Akhsan

9. Contoh Surat Pernyataan Kesanggupan Membayar Hutang

SURAT PERNYATAAN KESANGGUPAN MEMBAYAR HUTANG

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama: Neneng Fitri

Jenis kelamin: Perempuan

No. KTP: 3457798978687080

Tempat, tanggal lahir: Purbalingga, 5 April 1989

Alamat: Jl. Kesemek Asem No. 34 Purbalingga

Bersama dengan dibuatnya surat ini menyatakan kepada,

Nama: Wahyu Aji Pamungkas

Jenis kelamin: Laki-laki

No. KTP: 3458666586764878

Tempat, tanggal lahir: Purbalingga, 30 Januari 1988

Alamat: Jl. Gendoang Barat No. 14 Purbalingga

Bahwasannya sebagai penerima hutang saya bersedia untuk melakukan pelunasan pembayaran hutang saya kepada pihak yang memberikan hutang sebelum tanggal jatuh tempo. Adapun banyaknya hutang yang harus saya lunasi adalah Rp20.000.000,00 (dua puluh tiga juta rupiah) dengan tanggal jatuhnya tempo adalah 23 Oktober 2020.

Hutang akan diangsur per bulan dengan besaran yang sudah disepakati bersama, yakni Rp2.000.000,00 (dua juta rupiah).

Apabila saya tidak mampu melakukan pelunasan hingga tanggal jatuh tempo berakhir, maka saya siap dilaporkan ke pihak yang berwajib dengan jaminan sertifikat tanah yang akan saya berikan kepada pemberi hutang.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sadar dan tanpa adanya paksaan dari siapapun.

 

Purbalingga, 4 Desember 2019

Hormat saya,

 

Neneng Fitri

10. Contoh Surat Pernyataan Keaslian Karya

SURAT PERNYATAAN KEASLIAN KARYA

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama: Qurrotul Uyun

NIM: 13020327689

Program Studi: Pendidikan Bahasa Jepang

Tahun Akademik: 2017 – 2018

Dengan ini menyatakan bahwa isi karya tulis yang berjudul

KESALAHAN PENGGUNAAN PARTIKEL GA DAN WA

PADA PERCAKAPAN BAHASA JEPANG SISWA SMA

(Penelitian pada mata pelajaran Bahasa Jepang materi partikel di Kelas XI SMAN 1 Semarang Tahun Ajaran 2017 / 2018)

Adalah benar-benar karya tulis yang saya tulis sendiri dan saya tidak pernah melakukan plagiarisme atau melakukan pengutipan dengan cara-cara yang tidak diperbolehkan secara aturan dan etika yang berlaku di dunia keilmuan. Apabila di kemudian hari ditemukan adanya pelanggaran aturan dan etika tersebut maka saya siap untuk menerima konsekuensinya.

 

Yang Membuat Pernyataan

Qurrotul Uyun

11. Contoh Surat Pernyataan CPNS

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama: Tina Karantina

Tempat, tanggal lahir: Semarang, 28 Mei 1992

Agama: Buddha

Alamat: Jl. Gondang Timur No.21 Semarang

Dengan ini menyatakan bahwasannya saya:

  1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan karena melakukan tindak pidana yang melanggar ketentuan hukum yang berlaku berdasarkan putusan pengadilan yang memiliki kewenangan;
  2. Tidak pernah diberhentikan baik secara terhormat maupun tidak terhormat, baik atas kemauan diri sendiri maupun kehendak orang lain, serta baik dalam posisi PNS, TNI dan POLRI, maupun Pegawai Swasta;
  3. Tidak sedang terdaftar sebagai anggota Pegawai Negeri Sipil maupun Calon Pegawai Negeri Sipil;
  4. Bersedia ditempatkan dimana pun di seluruh Wilayah Republik Indonesia oleh pemerintah;
  5. Tidak sedang menjabat sebagai pengurus dan/atau anggota sebuah Partai Politik;
  6. Bersedia untuk tidak pindah lokasi kerja sesuai penempatan sebelum habis masa kerja yang telah ditetapkan, yaitu sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun kerja.

Demikian surat pernyataan ini yang dibuat sesuai fakta yang ada, dan apabila di kemudian hari terdapat ketidakakuratan mengenai pernyataan yang saya buat, saya siap menanggung risikonya.

 

Semarang, 23 Juli 2019

Yang membuat pernyataan,

(materai)

Tina Karantina

12. Contoh Surat Pernyataan Perjanjian

SURAT PERNYATAAN PERJANJIAN SEWA GEDUNG

Pihak yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama: Ramadhan Nur Alif

Alamat: Jl. Tirtayasa Ageng No. 43 Tangerang

Jenis kelamin: Laki-laki

No. HP: 089867565676

No. KTP: 53636474678688

Selaku penyewa gedung yang disebut sebagai PIHAK PERTAMA selaku penyewa gedung kepada:

Nama: Yusuf Noviandi

Jenis kelamin: Laki-laki

Alamat: Jl. Tirtayasa Kecil No.23 Tangerang

No. HP: 087745674321

No. KTP: 53636887676778

Selaku pemilik dan pemberi sewa gedung yang disebut sebagai PIHAK KEDUA dalam perjanjian ini.

Pihak Kedua menyatakan bahwasannya gedung yang berlokasi di Jl. Tirtayasa Ageng No.35 dengan spesifikasi gedung olahraga futsal seluas 110 meter persegi adalah benar miliknya pribadi serta tidak sedang ada keterlibatan sengketa dengan pihak manapun.

Adapun gedung olahraga futsal milik Pihak Kedua selaku pemilik gedung benar bahwasannya akan disewakan kepada Pihak Pertama selaku penyewa gedung. Gedung akan disewakan pada tanggal 23 April 2020 hingga 7 Mei 2020 dengan biaya Rp10.000.000,00 (sepuluh juta rupiah).

Pihak pertama telah melakukan pembayaran uang muka sewa gedung sebesar Rp5.000.000,00 (lima juta rupiah) pada tanggal 20 April 2020 dan akan melakukan pelunasan hingga tanggal 30 April 2020.

Demikian surat perjanjian sewa gedung yang saya buat sejujur-jujurnya tanpa ada paksaan dan tekanan dari siapapun.

 

Tangerang, 20 April 2020

Pihak Pertama

(materai Rp6.000,00)

Ramadhan Nur Alif

 

Pihak Kedua

(materai Rp6.000,00)

Yusuf Noviandi

 

Saksi-Saksi

  • Dewi Kusmiati
  • Mariyam Aufira
  • Lili Aslikhatul

13. Contoh Surat Pernyataan Siswa

SMA BHAKTI DARMA

Jl. Budi Utomo No. 34 Sukoharjo

SURAT PERNYATAAN

Nomor: 43 / DVII / Pel32

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama: Slendang Mayang Putu Ayu

Kelas: XI IPS 2

No. KTS: 99988899869

Alamat: Jl. Cendol Dhawet No.500 Sukoharjo

Dengan ini saya mengakui bahwa saya bersalah karena telah melakukan pelanggaran peraturan sekolah yang berkaitan dengan:

  1. Larangan mewarnai rambut untuk siswa sekolah.
  2. Tidak memakai atribut seragam sekolah lengkap.
  3. Telah membolos selama pelajaran berlangsung

Oleh sebab itu saya sangat merasa bersalah dan saya sadar serta berjanji tidak mengulangi kesalahan yang sama dan akan belajar dengan giat, taat, dan patuh kepada bapak/ibu guru. Saya juga siap menerima sanksi yang telah ditetapkan pihak sekolah terkait pelanggaran peraturan.

Bila setelah ini saya masih melakukan pelanggaran peraturan sekolah, saya siap untuk menerima hukuman skors atau dikeluarkan dari sekolah atau dinonaktifkan sebagai siswa SMA Bhakti Darma.

Demikian surat pernyataan yang saya buat dengan penuh kesadaran dan tanpa terdapat paksaan dari siapapun.

 

Sukoharjo, 23 Maret 2019

Pembuat pernyataan,

 

Slendang Mayang Putu Ayu

 

Mengetahui,

Kepala Sekolah

 

Sutarjo, Mpd.

 

Orang tua siswa

 

Maemunah

14. Contoh Surat Pernyataan Bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa

SURAT PERNYATAAN BERTAQWA KEPADA TUHAN YANG MAHA ESA

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama: Didi Dimpel

Jenis kelamin: Laki-laki

Tempat, tanggal lahir: Solo, 18 Oktober 1987

Agama: Islam

Pendidikan terakhir: SLTA

Profesi: Karyawan Swasta

Alamat: Jl. Sahabat Ambyar No. 21 Solo

Dengan ini menyatakan bahwa saya bertaqwa kepada Tuhan Yang Maha Esa selaku Tuhan yang saya sembah sesuai dengan ajaran agama yang telah saya anut.

Demikian surat pernyataan yang saya buat dengan sejujur-jujurnya tanpa adanya tekanan dan unsur paksaan dari siapapun. Apabila suatu hari terbukti bahwa surat yang saya buat ini tidak benar, saya siap menerima konsekuensi dan sanksi yang telah ditetapkan sesuai aturan dan hukum yang mengaturnya.

 

Solo, 17 Agustus 2018

Pembuat pernyataan,

Didi Dimpel

15. Contoh Surat Pernyataan Nikah Siri

SURAT PERNYATAAN NIKAH SIRI

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama: Jefri Sukardi bin Kartonyono Sukardi

Tempat, tanggal lahir: Kebumen, 6 November 1990

Agama: Islam

Status: Perjaka

Pekerjaan: Wiraswasta

Alamat: Jl. Kenanga Wungu No. 16 Kebumen

Menyatakan bahwa:

Nama: Hening Sekar Pramudya binti Ahmad Subagyo Pramudya

Tempat, tanggal lahir: Kebumen, 19 Juli 1992

Agama: Islam

Status: Perawan

Pekerjaan: Wiraswasta

Alamat: Jl. Cempaka Wulung No.34 Kebumen

Adalah istri sah saya yang sudah saya nikahi secara sah menurut hukum dan syariat Islam pada tanggal 13 Januari 2020 dengan keadaan sadar dan tanpa adanya paksaan dari pihak manapun.

Demikian surat pernyataan ini saya buat berdasarkan keadaan yang sebenarnya, dan apabila di kemudian hari terdapat sesuatu yang tidak diinginkan maka saya siap menerima proses hukum sesuai undang-undang yang mengatur serta tidak akan melibatkan pihak manapun.

Kebumen, 13 Januari 2020 Yang Menyatakan:

Mempelai Pria

Wali

Jefri Sukardi

Suprapto

Mempelai Wanita

Hening Sekar Pramudya

Sarjiman

16. Contoh Surat Pernyataan Tidak Pernah Dihukum Penjara

SURAT PERNYATAAN TIDAK PERNAH DIHUKUM PENJARA

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama: Rakhul Moses

Alamat: Jl. Ketapang Timur Denpasar, Bali

Menyatakan bahwasannya saya tidak pernah dikenai hukum penjara atau kurungan yang berdasarkan adanya putusan pengadilan serta disertai dengan kekuatan hukum yang berlaku akibat melakukan tindak pidana kejahatan.

Demikian surat pernyataan ini saya buat tanpa rekayasa dan paksaan dari siapapun.

 

Denpasar, 12 Desember 2018

Pembuat pernyataan

 

Rakhul Moses

17. Contoh Surat Pernyataan Cerai

SURAT PERNYATAAN CERAI

Pihak yang bertanda tangan di bawah ini menerangkan secara sungguh-sungguh bahwa:

Nama: Aminudin Zuhri

Tempat, tanggal lahir: Banjarnegara, 10 November 1985

Pekerjaan: Karyawan Swasta

Agama: Islam

Alamat: Jl. Grambyang Songo Banjarnegara

Selanjutnya menerima sebutan sebagai Pihak Pertama

Nama: Naela Syifa

Tempat, tanggal lahir: Batang, 15 November 1988

Pekerjaan: Ibu Rumah Tangga

Agama: Islam

Alamat: Jl. Grambyang Songo Banjarnegara

Selanjutnya menerima sebutan sebagai Pihak Kedua.

Bahwa dengan ini kedua belah pihak, baik Pihak Pertama maupun Pihak Kedua telah bersepakat untuk melakukan perceraian atau mengakhiri status hubungan sebagai Suami dan Istri, serta memutuskan keterikatan hubungan dalam bentuk apapun, terkecuali hubungan orang tua dengan anak kandung.

Oleh sebab itu surat pernyataan ini dibuat sebagai bukti adanya perceraian yang sah sesuai dengan ketentuan hukum yang berlaku dan telah diakui oleh kedua belah pihak.

Demikian surat pernyataan ini dibuat atas kehendak dan kemauan kedua belah pihak tanpa terdapat unsur memaksa dari siapapun untuk bisa digunakan sebagaimana fungsinya.

 

Yang Membuat Pernyataan

Pihak Pertama | Pihak Kedua

 

Aminudin Zuhri | Naela Syifa

Saksi Pihak Pertama Saksi Pihak Kedua

  1. Abdul Choliq 1. Sumarni
  2. Trimurti Yudhoyono 2. Sujiman

18. Surat Pernyataan Bebas Narkoba

SURAT PERNYATAAN BEBAS NARKOBA

Saya selaku pihak yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama : Muhammad Adam

Tempat, tanggal lahir: Pemalang, 5 Mei 2000

Alamat : Jl. Kebondalem No.73 Pemalang

Agama: Islam

Dengan ini menyatakan bahwasannya:

Saya tidak pernah mengonsumsi narkoba ataupun terlibat kasus narkoba dalam bentuk apapun.

Demikian surat pernyataan yang saya tulis sesuai fakta yang ada. Saya bersedia menerima sanksi dari pihak yang berwenang jika di kemudian hari saya terbukti melakukan tindakan yang tidak sesuai dengan surat pernyataan yang saya buat.

 

Pemalang, 23 November 2019

Pembuat pernyataan,

 

Muhammad Adam

19. Contoh Surat Pernyataan Berkelakuan Baik

SURAT PERNYATAAN BERKELAKUAN BAIK

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama: Ardia Melani

Tempat, tanggal lahir: Kendal, 7 Mei 2007

Agama: Islam

Alamat: Jl. Tawakal No.26 Kendal

Dengan ini melakukan pernyataan, bahwa:

  1. Tidak pernah memiliki catatan kriminal dari kepolisian;
  2. Tidak pernah mendapatkan hukuman denda atau penjara karena melakukan tindak pidana yang melanggar hukum;
  3. Tidak pernah diberhentikan dengan tidak hormat saat bekerja di suatu lembaga atau perusahaan.

Demikian surat pernyataan berkelakuan baik yang saya buat secara benar dan jujur. Manakala kemudian hari surat pernyataan yang saya buat tidak sesuai dengan kenyataan, konsekuensi siap saya tanggung.

 

Kendal, 23 April 2020

Pembuat pernyataan

 

(materai Rp6.000,00)

Ardia Melani

20. Surat Pernyataan Tidak Sedang Mengambil Pekerjaan di Perusahaan Lain

SURAT PERNYATAAN

PT. LAJUR PRIMA BANDUNG

Yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama: Elpi Sukaesih

Tempat, tanggal lahir: Bandung, 2 Maret 1990

Jenis kelamin: Perempuan

Pendidikan terakhir: SLTA

Alamat: Jl. Salju Rahmat No.13 Bandung

Dengan ini mengeluarkan pernyataan bahwasannya saya:

  1. Saat ini tidak sedang menjalankan atau terikat kontrak dengan perusahaan apapun, baik swasta maupun milik negara.
  2. Siap sedia bertugas dalam kurun waktu yang sudah ditentukan.
  3. Selama masa penugasan sebagai Pegawai atau Karyawan di PT. Lajur Prima, sangat tidak diperkenankan untuk mengambil masa cuti.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sejujur-jujurnya. Apabila di kemudian hari ada kesalahan mengenai isi surat pernyataan tersebut, saya siap untuk diberikan sanksi sesuai hukum yang mengatur.

 

Bandung, 5 Juli 2019

Pembuat pernyataan

 

Elpi Sukaesih

21. Surat Pernyataan Pertanggungjawaban

SURAT PERNYATAAN PERTANGGUNGJAWABAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama: Albert Ainstain

Jabatan: Ketua Pelaksana Pembangunan Jembatan Gantung

Alamat: Jl. Bulukumba No.5 Kelurahan Bulukudu, Kecamatan Pringapus, Kabupaten Bulubabi

Bahwasannya sesuai dengan keputusan Kepala Desa Bulukudu tertanggal: 12 Maret 2019 nomor: 01 tahun 2017 berkenaan dengan adanya kegiatan pelaksanaan pembangunan jembatan gantung dana hibah dari Provinsi Jawa Selatan melalui program Jaring Aspirasi Masyarakat (JASMAS) tahun anggaran 2020.

Dengan ini saya menyatakan siap bertanggungjawab atas kegiatan pembangunan jembatan gantung menggunakan dana hibah yang kami terima sebesar Rp40.000.000,00 (empat puluh juta rupiah) untuk sepenuhnya digunakan sebagai dana pembangunan.

Apabila di suatu hari terjadi adanya penyimpangan dalam pengelolaan dan penggunaan dana yang dapat menjadikan negara mengalami kerugian, maka saya siap untuk mengganti serta melakukan penyetoran kerugian dan siap menerima sanksi sesuai dengan hukum dan undang-undang yang berlaku.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan kondisi sadar dan tidak ada paksaan dan tekanan dari orang lain. Saya berharap surat ini bisa dipergunakan sebaik-baiknya sesuai dengan tujuan yang ingin dicapai.

 

Bulubabi,

Ketua Pelaksana

(materai)

Albert Ainstain

22. Surat Pernyataan Pengunduran Diri

SURAT PERNYATAAN PENGUNDURAN DIRI

Yth. HRD

PT. Internal Jaya Abadi

Jl. Tawakal, Cirebon

Dengan hormat,

Dengan dibuatnya surat ini, saya selaku Asisten Manajer Logistik di PT. Internal Jaya Abadi, berdasar kepada surat keputusan Direksi, saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama: Zaidun Amron

Departemen: Operasional

Jabatan: Asisten Manajer Logistik

ID karyawan: IJA098

Bermaksud hendak menyampaikan pengunduran diri saya dari jabatan yang saya pegang yakni Asisten Manajer Logistik terhitung mulai 22 Januari 2020.

Sebelumnya saya sangat ingin mengucapkan beribu terima kasih atas kesempatan yang selama ini telah diberikan. Semua ini saya anggap sebagai pemicu untuk diri saya agar menjadi orang yang lebih profesional lagi. Saya juga meminta maaf yang sebesar-besarnya kepada seluruh jajaran direksi PT. Internal Jaya Abadi serta semua rekan di departemen Operasional apabila selama saya bekerja saya memiliki banyak kesalahan baik secara sengaja maupun yang tidak disengaja.

Demi kelancaran tugas jabatan yang saya tinggalkan, saya bersedia membantu sampai masa transisi bisa berjalan kembali. Semoga PT. Internal Jaya Abadi bisa menjadi perusahaan yang lebih maju dan lebih baik lagi.

 

Hormat saya,

 

Zaidun Amron

23. Surat Pernyataan Kehilangan KTP / SIM

SURAT PERNYATAAN KEHILANGAN KTP

Saya yang bertanda tangan di bawah ini,

Nama: Muhammad Harun

Jenis kelamin: Laki-laki

Alamat: Jl. Semanggi Barat No.56 Jakarta Timur

Status: Belum kawin

Profesi: Pelajar / mahasiswa

Bersamaan dengan adanya surat ini saya menyatakan bahwa telah kehilangan sebuah Kartu Tanda Penduduk (KTP) pada hari Rabu, 21 April 2020 dalam perjalanan dari Bekasi menuju ke Cakung. Adapun detail KTP yang hilang adalah sebagai berikut.

Nomor KTP: 34353647748999

Atas nama: Muhammad Harun

Demikian surat pernyataan ini saya buat untuk dipergunakan dengan baik.

 

Jakarta, 23 April 2020

Kepala Desa

 

Ageng Tirta

 

Yang Menyatakan

 

Muhammad Harun

Cara buat surat pernyataan cukup mudah, bukan? Anda hanya harus menyesuaikan dengan jenis surat apa yang diperlukan. Jadi, setelah membaca artikel ini, harusnya Anda tidak pelu pusing lagi yah untuk membuat surat pernyataan. Selamat mencoba! Semoga artikel contoh surat pernyataan tersebut bermanfaat.

Baca Juga Yuk: Penulisan Surat Pengunduran Diri dan Contohnya

Tinggalkan Balasan

Alamat email Anda tidak akan dipublikasikan. Ruas yang wajib ditandai *